Меню

Форма выпуска упаковка и состав препарата Симбалта

Симбалта ® (Cymbalta ® )

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Упаковано:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Симбалта ®

Капсулы кишечнорастворимые твердые желатиновые, размер №1, непрозрачные, с крышечкой синего цвета с нанесенным белыми чернилами идентификационным кодом «9542» и корпусом зеленого цвета с нанесенной белыми чернилами дозировкой «60 mg»; содержимое капсул — пеллеты от белого до серовато-белого цвета.

1 капс.
дулоксетин (в форме гидрохлорида)60 мг

Вспомогательные вещества: гипромеллоза — 22.3 мг, сахароза — 36.2 мг, сахар гранулированный — 80.9 мг, тальк — 47.1 мг, гипромеллозы ацетата сукцинат — 44.6 мг, триэтилцитрат — 8.9 мг, краситель белый (титана диоксид, гипромеллоза) — 29.6 мг.

Состав оболочки капсулы: индигокармин — 0.18006 мг, титана диоксид — 0.69848 мг, натрия лаурилсульфат — 0.10763 мг, желатин — q.s. 76 мг, краситель железа оксид желтый — 0.13449 мг.
Надпечатка: белые чернила TekPrint ™ SB-0007P — следовые количества.

14 шт. — блистеры (1) — пачки картонные.
14 шт. — блистеры (2) — пачки картонные.
14 шт. — блистеры (6) — пачки картонные.

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

После приема внутрь дулоксетин хорошо абсорбируется из ЖКТ, всасывание начинается через 2 ч после приема, C max достигается через 6 ч после приема. Прием одновременно с пищей увеличивает время достижения C max до 10 ч, что уменьшает степень всасывания (приблизительно на 10%), но не влияет на величину C max .

Связывание с белками плазмы высокое (более 90%), в основном с альбумином и α 1 -глобулином. Нарушения со стороны печени или почек не оказывают влияния на степень связывания с белками. Дулоксетин активно биотрансформируется с участием изоферментов CYP2D6 и CYP1A2, которые катализируют образование двух основных метаболитов (глюкуроновый конъюгат 4-гидроксидулоксетина, сульфат конъюгат 5-гидрокси,6-метоксидулоксетина). Циркулирующие метаболиты не обладают фармакологической активностью. T 1/2 составляет 12 ч. Средний клиренс дулоксетина составляет 101 л/ч. Выводится с мочой в виде метаболитов.

У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, значения C max и AUC дулоксетина увеличивались в 2 раза. В связи с этим следует рассмотреть целесообразность уменьшения дозы дулоксетина у пациентов с клинически выраженными нарушениями функции почек.

У пациентов с клиническими признаками печеночной недостаточности может наблюдаться замедление метаболизма и выведения дулоксетина. После однократного приема дулоксетина в дозе 20 мг у 6 пациентов с циррозом печени и умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью) продолжительность T 1/2 дулоксетина была примерно на 15% выше, чем у здоровых людей соответствующего пола и возраста с пятикратным увеличением средней величины AUC. Несмотря на то, что C max у пациентов с циррозом была такой же, как и у здоровых людей, T 1/2 приблизительно в 3 раза больше.

Показания активных веществ препарата Симбалта ®

Депрессия, болевая форма диабетической невропатии.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10 Показание
F31 Биполярное аффективное расстройство
F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
G63.2 Диабетическая полиневропатия

Режим дозирования

Рекомендуемая начальная доза составляет 60 мг 1 раз/сут.

При необходимости можно увеличить суточную дозу с 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сут в 2 приема.

У пациентов с выраженными нарушениями функции почек (КК Со стороны ЦНС: часто — головокружение (кроме вертиго), нарушения сна (сонливость или бессонница), головная боль (головная боль отмечалась реже, чем на фоне приема плацебо); иногда — тремор, слабость, нечеткость зрения, летаргия, тревога, зевота; очень редко — глаукома, мидриаз, нарушения зрения, возбуждение, дезориентация.

Со стороны пищеварительной системы: часто — сухость во рту, тошнота, запор; иногда — диарея, рвота, снижение аппетита, изменение вкуса, нарушения показателей функции печени; очень редко — гепатит, желтуха, повышение активности ЩФ, АЛТ, АСТ и уровня билирубина; отрыжка, гастроэнтерит, стоматит.

Со стороны костно-мышечной системы: иногда — мышечная напряженность и/или подергивания; очень редко — бруксизм.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — сердцебиение; очень редко — ортостатическая гипотензия, синкопе (особенно в начале терапии), тахикардия, повышение АД, похолодание конечностей.

Со стороны половой системы: иногда — аноргазмия, снижение либидо, задержка и нарушение эякуляции, эректильная дисфункция.

Со стороны мочевыделительной системы: иногда — затрудненное мочеиспусканние; очень редко — никтурия.

Прочие: иногда — снижение массы тела, повышенное потоотделение, приливы, ночная потливость; очень редко — анафилактические реакции, жажда, гипонатриемия, озноб, ангионевротический отек, сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, крапивница, плохое самочувствие, чувство жара и/или холода, повышение массы тела, дегидратация, фотосенсибилизация. При отмене часто отмечались головокружение, тошнота, головная боль. У пациентов с болевой формой диабетической невропатии может наблюдаться незначительное увеличение глюкозы в крови натощак.

Противопоказания к применению

Некомпенсированная закрытоугольная глаукома, одновременное применение с ингибиторами МАО, повышенная чувствительность к дулоксетину.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение дулоксетина при беременности возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, т.к. клинического опыта применения дулоксетина при беременности недостаточно.

При необходимости применения дулоксетина в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания (из-за отсутствия опыта применения).

Пациентки должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период применения дулоксетина им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Пациенты, принимающие дулоксетин, должны соблюдать осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности (из-за возможного возникновения сонливости).

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение дулоксетина (в дозе 60 мг 2 раза/сут) не оказывало значительного влияния на фармакокинетику теофиллина, метаболизирующегося CYP1A2. Дулоксетин вряд ли оказывает клинически значимое влияние на метаболизм других лекарственных средств — субстратов CYP1A2.

Одновременный прием дулоксетина с потенциальными ингибиторами CYP1A2 (например, фторхинолоны) может привести к повышению концентрации дулоксетина, т.к. CYP1A2 участвует в метаболизме дулоксетина (назначение такой комбинации требует осторожности и снижения доз дулоксетина).

Мощный ингибитор CYP1A2 флувоксамин (при приеме в дозе 100 мг 1 раз/сут) снижал средний плазменный клиренс дулоксетина примерно на 77%.

При назначении дулоксетина с лекарственными средствами, метаболизирующимися CYP2D6 и имеющими узкий терапевтический индекс, следует проявлять осторожность (т.к. дулоксетин является умеренным ингибитором CYP2D6). При одновременном применении с дулоксетином в дозе 60 мг 2 раза/сут AUC дезипрамина (субстрата CYP2D6) повышается в 3 раза. Одновременное применение с дулоксетином (в дозе 40 мг 2 раза/сут) повышало стабильную часть AUC толтеродина (применявшегося в дозе 2 мг 2 раза/сут) на 71%, но не оказывало влияния на фармакокинетику 5-гидроксил метаболита. Одновременное применение дулоксетина с потенциальными ингибиторами CYP2D6 может привести к повышению концентраций дулоксетина. Пароксетин (при применении в дозе 20 мг 1 раз/сут) снижал средний клиренс дулоксетина примерно на 37%. При применении дулоксетина с ингибиторами CYP2D6 (например, с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина) следует соблюдать осторожность.

При одновременном применении дулоксетина и других лекарственных средств, влияющих на ЦНС и обладающих сходным механизмом действия (включая этанол и этанолсодержащие препараты), возможно взаимное усиление эффектов (такая комбинация требует осторожности).

Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы, поэтому одновременное применение с другими лекарственными средствами, в высокой степени связывающимися с белками плазмы, может привести к повышению концентрации свободных фракций обоих препаратов.

Источник



Симбалта®

Инструкция

Торговое название

Международное непатентованное название

Лекарственная форма

Состав

Одна капсула содержит

активное вещество — дулоксетина гидрохлорид 67.30 мг (эквивалентно дулоксетину 60 мг соответственно)

вспомогательные вещества: сахароза, гипромеллоза 2910. 5 cps, гипромеллозы ацетата сукцинат, сахароза (сахарные гранулы в виде крупки 30-35 Меш 500-900 микрон), тальк, триэтилцитрат, краситель Mixture White DDB8257W*, аммиака раствор

корпус: индигокармин (Е132), титана диоксид (Е171), натрия лаурилсульфат, железа (III) оксид желтый (Е172), желатин

крышечка: индигокармин (Е132), титана диоксид (Е171), натрия лаурилсульфат, желатин

чернила белые: White Ink TekPrint™, SB-0007P (шеллак, спирт дегидрированный, 2-пропанол, бутанол, пропиленгликоль, натрия гидроксид, повидон, титана диоксид (Е171).

* состав красителя Mixture White DDB8257W: титана диоксид (Е171), гипромеллоза 2910. 3 cps, гипромеллоза 2910. 15 cps.

** состав чернил Green TekPrintTM SB-4028: шеллак, спирт дегидрированный, 2-пропанол, бутанол, пропиленгликоль, вода очищенная, аммиака раствор концентрированный, калия гидроксид, железа (II, III) оксид черный (Е172), железа (III) оксид желтый (Е172).

Описание

Желатиновые непрозрачные, твердые капсулы с корпусом зеленого цвета и крышечкой синего цвета размером № 1 с нанесенной белыми чернилами надписью «60 mg» и идентификационным кодом «9542». Содержимое капсул — гранулы от белого до серовато-белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Психоаналептики. Антидепрессанты. Антидепрессанты другие. Дулоксетин.

Код АТХ N06AX21

Фармакологические свойства

Дулоксетин назначается в качестве единственного энантиомера. Дулоксетин интенсивно метаболизируется окислительными ферментами (CYP1A2 и полиморфный CYP2D6) с последующей конъюгацией. Фармакокинетика дулоксетина отличается большой межсубъектной вариабельностью (в целом 50 — 60%), частично из-за пола, возраста, курения и состояния метаболизатора CYP2D6.

Всасывание. Дулоксетин хорошо всасывается при приеме внутрь с достижением максимальной концентрации препарата в крови (Cmax) спустя 6 часов после приема. Всасывание начинается в среднем через 2 часа после приема препарата. Абсолютная пероральная биодоступность дулоксетина находится в пределах 32 — 80% (в среднем 50%). Прием пищи не влияет на максимальную концентрацию препарата в крови, но увеличивает время достижения Cmax с 6 до 10 часов, что незначительно снижает степень всасывания (приблизительно на 11%). Отмечается 3-часовая задержка в абсорбции дулоксетина и увеличение клиренса дулоксетина на одну треть после приема препарата вечером, по сравнению с утренней дозой.

Читайте также:  Кто может стать мастером депиляции и шугаринга

Распределение. Дулоксетин приблизительно на 96% связывается с белками плазмы, в основном с альбумином и α1-кислым гликопротеином. Нарушения функции почек или печени не оказывают влияния на степень связывания с белками крови. Объем распределения в среднем составляет около 1640 л.

Метаболизм. Дулоксетин активно метаболизируется и его метаболиты в основном выводятся с мочой (около 70%) и 20% выводится с калом. Оба цитохрома P450-2D6 и 1A2 катализируют образование двух основных метаболитов (глюкуроновый конъюгат 4-гидроксидулоксетина, сульфат конъюгат 5-гидрокси 6-метоксидулоксетина). Согласно исследованиям in vitro, циркулирующие метаболиты не обладают фармакологической активностью. Фармакокинетика дулоксетина у пациентов с пониженным метаболизмом CYP2D6 недостаточно изучена. Ограниченные данные предполагают наличие более высокого уровня дулоксетина в плазме у данных пациентов.

Выведение. Период полувыведения дулоксетина составляет в среднем 12 часов (от 8 до 17 часов). Устойчивые концентрации дулоксетина как правило достигаются после 3 дней применения препарата. Средний клиренс дулоксетина при пероральном приеме составляет 101 л/час (от 33 до 261 л/час), при внутривенном введении – 36 л/час (от 22 до 46 л/час).

Отдельные группы пациентов.

Пол: несмотря на выявленные различия фармакокинетики между мужчинами и женщинами (плазменный клиренс примерно на 50% ниже у женщин), эти различия не оправдывают использования более низкой дозы у пациентов женского пола.

Возраст: несмотря на выявленные различия в фармакокинетике между пациентами женского пола молодого, среднего и пожилого возраста (от 65 лет и старше) AUC (площадь под кривой концентрация/время) выше и продолжительность периода полувыведения препарата больше у пожилых (примерно на 25%), этих различий недостаточно для изменения дозировки в зависимости только от возраста пациентов. В целом, рекомендуется проявлять осторожность при лечении пожилых пациентов.

Нарушение функции почек: у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН)), находящихся на гемодиализе, значения Cmax и AUC дулоксетина в 2 раза превышали эти показатели для здоровых субъектов. Дулоксетин не должен применяться у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности или тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина

Источник

Нейропатическая боль

Причиной центральной нейропатической боли может являться инсульт, спинальная травма, рассеянный склероз. Нейропатические боли часто ассоциированны с сахарным диабетом, хроническим приемом алкоголя, дефицитом витаминов, хронической болью в спине, радикулярной болью, онкологическими заболеваниями.

Но зачастую конкретная причина нейропатической боли может быть не установлена даже после обследования в специализированном центре.

Поэтому нейропатическая боль может быть разделена на две категории: 1) Хроническое болевое расстройство с нейропатическими характеристиками. 2) Нейропатическая боль, связанная с определенным состоянием.

Нейропатическая боль — это особо тяжёлый вариант хронической боли, проявляющийся интенсивными жгучими или простреливающими болями, продолжающимися в течение длительного времени, до нескольких месяцев. Боль может усиливаться ночью в покое. Пациенты описывают боль как, как жжет, горит, ноет, скребет, дергает, бьет током.

Эти боли возникать спонтанно, т. е. не связанно с обычными провоцирующими факторами (движение, прикосновение к болевой зоне), болевых или других неприятных ощущений (дизестезия). Боль может сопровождается набором чувствительных расстройств, таких как парестезии (покалывание, ползание мурашек), гипералгезия (избыточный ответ на обычный болевой стимул) и аллодиния. Аллодиния – это когда пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения, когда простое легкое прикосновение, холод или тепло приводят к появлению или усилению боли. Аллодиния может быть настолько выражена, что даже прикосновение одежды является очень мучительным для пациента. Даже малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль.

У пациентов в зоне болевых ощущений или рядом могут располагаться участки пониженной чувствительности (гипостезия). Эти симптомы свидетельствуют о повреждении и/или гибели отдельных нервных волокон. Гипостезия является частым, но не обязательным симптомом нейропатической боли. При осмотре в зоне болевых ощущений можно выявить трофические изменения: истончение кожи, подкожной клетчатки, нарушение роста волос, ногтей, сухость кожных покровов, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи, что свидетельствует о вовлечении в процесс вегетативных волокон.

Боль всегда сопровождается негативными эмоциями. Психопатологические последствия нейропатической боли включают симптомы нарушения настроения, тревоги [2]. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с нейропатической болью как минимум в два раза превосходит этот показатель в общей популяции.

Боль вызывает негативные эмоции, которые приводят к изменению порога болевой чувствительности. Это в свою очередь ведет к персистированию болевых симптомов. Депрессия и тревога воздействуют на механизмы формирования и поддержания боли, являются важными модуляторами боли, усиливают интенсивность боли, увеличивают поверхность распространения болевых ощущений. И, наконец, депрессия является независимым фактором нарушения трудоспособности и социальной адаптации у лиц, страдающих хроническим болевым расстройством. У пациентов с нейропатической болью и депрессией качество жизни ниже, а интенсивность боли выше. Около 50%–80% пациентов, страдающих нейропатической болью, имеют нарушения сна с дневными последствиями: усталость, сонливость, нарушение концентрации внимания. Снижается общая эффективность сна. Бессонница также может быть дополнительным фактором риска для развития депрессии и других психопатологических состояний. Таким образом, нейропатическая боль сопряжена с инсомнией и тревожно-депрессивными расстройствами, которые утяжеляют картину боли.

Ученые признают базисные универсальные механизмы, лежащие в основе нейропатической боли, независимо от природы повреждения. Поврежденные нервные волокна претерпевают функциональные изменения, вследствие чего непрерывно посылают неправильные сигналы в другие болевые центры. Изменения, обусловливающие развитие нейрогенного болевого синдрома, происходят как на периферическом уровне, так и в ЦНС.

Лечение нейропатической боли

В начале терапии болевого синдрома, сначала по возможности возможности следует устраненить этиологический фактор. Однако лечение основного заболевания и даже его полное купирование не всегда приводят к исчезновению болевого синдрома. Поэтому собственно боль рассматривается врачом как целевая мишень для терапии, не зависящая от природы повреждения. Перед началом терапии проводится разъяснительная беседа с больным и его родственниками суть которой заключается в том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. Даже при правильной программе лечения редко удается достичь полного обезболивания. Хорошим результатом считается снижение интенсивности боли на 30%–50% от исходного уровня. Этот параметр следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому препарату.

Британские рекомендации по лечению нейропатической боли в общеврачебной практике 2013 г, модернизированные в 2017 г., предлагают в качестве начальной терапии для нейропатической боли любого происхождения, за исключением тригеминальной невралгии, выбор из следующих препаратов: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин [9]. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают габапептиноиды (прегабалин, габапентин). Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и сравнительно невысокой частотой развития нежелательных явлений. Пациентом с локализованной нейропатической болью на начальном этапе лечения альтернативно можно рекомендовать средства для наружного применения, содержащие капсаицин. Если первоначальное лечение не является эффективным или плохо переносится пациентом, нужно перевести пациента на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда или предложить пациенту комбинацию из двух препаратов разных классов. Неэффективное первоначальное лечение требует консультации со специалистом (невролог, альголог) для обсуждения вопроса о назначении препаратов второй линии (лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, топирамат, венлафаксин, трамадол).

Комбинированная терапия обычно считаются более эффективной, чем монотерапия, но неясно, какие комбинации лучше. Очень мало рандомизированных исследований, посвященных комбинированной терапии нейропатической боли. Но по факту комбинированная терапия используется чрезвычайно широко. К самым часто используемым дополнительным средствам относят Acetyl-L-carnitine, витамины группы В, альфа-липоевая кислота, магнезия [10]. Витамины B1, B6 и B12 действуют в основном как коферменты различных реакций, участвуя в метаболизме углеводов, белков и липидов. Они также играют важную роль в формировании новых клеток, ДНК, РНК и миелина. Абсолютным показанием для их назначения являются состояния, вызванные дефицитом этих витаминов. Дефицит витамина B12 часто наблюдается у пациентов, принимающих метформин, что требует назначения витамина B12 в ежедневной дозе 1000 мкг. Бенфотиамин (жирорастворимая форма тиамина- вит. В1) считается наилучшим вариантом, потому что он лучше проникает через мембраны клетки.

Учет международного и Российского опыта позволяет рекомендовать в качестве инициальной терапии нейропатической боли габапентин (Габагамма) в комбинации с нейротропной терапией Мильгамма в/м №10, с последующим переходом на Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза в день шесть недель. Целевая доза габапентина составляет 900 мг/сут., разделенная на 3 приема. При необходимости через 2–4 недели дозу увеличивают.

Лечение нейропатической боли на сегодняшний день продолжает оставаться сложной задачей. Представленные выше принципы и схемы лечения помогают врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. Однако, при недостаточной эффективности первоначальной терапии, они не могут заменить индивидуальные консультации со специалистами в конкретных случаях.

Причиной центральной нейропатической боли может являться инсульт, спинальная травма, рассеянный склероз. Нейропатические боли часто ассоциированны с сахарным диабетом, хроническим приемом алкоголя, дефицитом витаминов, хронической болью в спине, радикулярной болью, онкологическими заболеваниями.

Но зачастую конкретная причина нейропатической боли может быть не установлена даже после обследования в специализированном центре.

Поэтому нейропатическая боль может быть разделена на две категории: 1) Хроническое болевое расстройство с нейропатическими характеристиками. 2) Нейропатическая боль, связанная с определенным состоянием.

Читайте также:  Утепление балкона минватой своими руками

Нейропатическая боль — это особо тяжёлый вариант хронической боли, проявляющийся интенсивными жгучими или простреливающими болями, продолжающимися в течение длительного времени, до нескольких месяцев. Боль может усиливаться ночью в покое. Пациенты описывают боль как, как жжет, горит, ноет, скребет, дергает, бьет током.

Эти боли возникать спонтанно, т. е. не связанно с обычными провоцирующими факторами (движение, прикосновение к болевой зоне), болевых или других неприятных ощущений (дизестезия). Боль может сопровождается набором чувствительных расстройств, таких как парестезии (покалывание, ползание мурашек), гипералгезия (избыточный ответ на обычный болевой стимул) и аллодиния. Аллодиния – это когда пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения, когда простое легкое прикосновение, холод или тепло приводят к появлению или усилению боли. Аллодиния может быть настолько выражена, что даже прикосновение одежды является очень мучительным для пациента. Даже малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль.

У пациентов в зоне болевых ощущений или рядом могут располагаться участки пониженной чувствительности (гипостезия). Эти симптомы свидетельствуют о повреждении и/или гибели отдельных нервных волокон. Гипостезия является частым, но не обязательным симптомом нейропатической боли. При осмотре в зоне болевых ощущений можно выявить трофические изменения: истончение кожи, подкожной клетчатки, нарушение роста волос, ногтей, сухость кожных покровов, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи, что свидетельствует о вовлечении в процесс вегетативных волокон.

Боль всегда сопровождается негативными эмоциями. Психопатологические последствия нейропатической боли включают симптомы нарушения настроения, тревоги [2]. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с нейропатической болью как минимум в два раза превосходит этот показатель в общей популяции.

Боль вызывает негативные эмоции, которые приводят к изменению порога болевой чувствительности. Это в свою очередь ведет к персистированию болевых симптомов. Депрессия и тревога воздействуют на механизмы формирования и поддержания боли, являются важными модуляторами боли, усиливают интенсивность боли, увеличивают поверхность распространения болевых ощущений. И, наконец, депрессия является независимым фактором нарушения трудоспособности и социальной адаптации у лиц, страдающих хроническим болевым расстройством. У пациентов с нейропатической болью и депрессией качество жизни ниже, а интенсивность боли выше. Около 50%–80% пациентов, страдающих нейропатической болью, имеют нарушения сна с дневными последствиями: усталость, сонливость, нарушение концентрации внимания. Снижается общая эффективность сна. Бессонница также может быть дополнительным фактором риска для развития депрессии и других психопатологических состояний. Таким образом, нейропатическая боль сопряжена с инсомнией и тревожно-депрессивными расстройствами, которые утяжеляют картину боли.

Ученые признают базисные универсальные механизмы, лежащие в основе нейропатической боли, независимо от природы повреждения. Поврежденные нервные волокна претерпевают функциональные изменения, вследствие чего непрерывно посылают неправильные сигналы в другие болевые центры. Изменения, обусловливающие развитие нейрогенного болевого синдрома, происходят как на периферическом уровне, так и в ЦНС.

Лечение нейропатической боли

В начале терапии болевого синдрома, сначала по возможности возможности следует устраненить этиологический фактор. Однако лечение основного заболевания и даже его полное купирование не всегда приводят к исчезновению болевого синдрома. Поэтому собственно боль рассматривается врачом как целевая мишень для терапии, не зависящая от природы повреждения. Перед началом терапии проводится разъяснительная беседа с больным и его родственниками суть которой заключается в том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. Даже при правильной программе лечения редко удается достичь полного обезболивания. Хорошим результатом считается снижение интенсивности боли на 30%–50% от исходного уровня. Этот параметр следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому препарату.

Британские рекомендации по лечению нейропатической боли в общеврачебной практике 2013 г, модернизированные в 2017 г., предлагают в качестве начальной терапии для нейропатической боли любого происхождения, за исключением тригеминальной невралгии, выбор из следующих препаратов: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин [9]. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают габапептиноиды (прегабалин, габапентин). Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и сравнительно невысокой частотой развития нежелательных явлений. Пациентом с локализованной нейропатической болью на начальном этапе лечения альтернативно можно рекомендовать средства для наружного применения, содержащие капсаицин. Если первоначальное лечение не является эффективным или плохо переносится пациентом, нужно перевести пациента на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда или предложить пациенту комбинацию из двух препаратов разных классов. Неэффективное первоначальное лечение требует консультации со специалистом (невролог, альголог) для обсуждения вопроса о назначении препаратов второй линии (лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, топирамат, венлафаксин, трамадол).

Комбинированная терапия обычно считаются более эффективной, чем монотерапия, но неясно, какие комбинации лучше. Очень мало рандомизированных исследований, посвященных комбинированной терапии нейропатической боли. Но по факту комбинированная терапия используется чрезвычайно широко. К самым часто используемым дополнительным средствам относят Acetyl-L-carnitine, витамины группы В, альфа-липоевая кислота, магнезия [10]. Витамины B1, B6 и B12 действуют в основном как коферменты различных реакций, участвуя в метаболизме углеводов, белков и липидов. Они также играют важную роль в формировании новых клеток, ДНК, РНК и миелина. Абсолютным показанием для их назначения являются состояния, вызванные дефицитом этих витаминов. Дефицит витамина B12 часто наблюдается у пациентов, принимающих метформин, что требует назначения витамина B12 в ежедневной дозе 1000 мкг. Бенфотиамин (жирорастворимая форма тиамина- вит. В1) считается наилучшим вариантом, потому что он лучше проникает через мембраны клетки.

Учет международного и Российского опыта позволяет рекомендовать в качестве инициальной терапии нейропатической боли габапентин (Габагамма) в комбинации с нейротропной терапией Мильгамма в/м №10, с последующим переходом на Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза в день шесть недель. Целевая доза габапентина составляет 900 мг/сут., разделенная на 3 приема. При необходимости через 2–4 недели дозу увеличивают.

Лечение нейропатической боли на сегодняшний день продолжает оставаться сложной задачей. Представленные выше принципы и схемы лечения помогают врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. Однако, при недостаточной эффективности первоначальной терапии, они не могут заменить индивидуальные консультации со специалистами в конкретных случаях.

Источник

Симбалта инструкция отзывы врачей

Симбалта (дулоксетин) является представителем новейшей генерации антидепрессантов. Этот препарат может быть отнесен к пятой генерации антидепрессантов. Антидепрессанты “родом” из туберкулеза, т. к. в 1940–е гг. было отмечено эйфоризирующее действие гидрозида изоникотиновой кислоты у тяжелых больных туберкулезом с кровотечением. В дальнейшем было показано, что подобный эффект обусловлен необратимой блокадой моноаминооксидазы (МАО), фермента, разрушающего биогенные амины (в т. ч. серотонин) в синаптической щели. Следующим этапом стало открытие трициклических антидепрессантов (ТЦА), которое можно лишь в определенной степени считать случайным. В дальнейшем новые поколения антидепрессантов создавались благодаря знанию этапов жизни медиатора [2]:

  • синтез;
  • секреция;
  • накопление;
  • выделение в синаптическую щель;
  • рецепция;
  • разрушение в синаптической щели;
  • обратный захват.

Следует учесть, что биогенные амины – дофамин, норадреналин, серотонин – имеют много общего как в вышеописанных этапах жизни медиаторов (включая общие ферментные системы разрушения), так и с точки зрения значения в патогенезе многих неврологических и психиатрических заболеваний.

Было показано, что ТЦА являются ингибиторами обратного захвата серотонина, дофамина и норадреналина. Они оказались гораздо эффективнее и безопаснее в лечении депрессии, чем необратимые блокаторы МАО, и в течение многих десятилетий являлись “золотым антидепрессантным стандартом”. Появление ТЦА привело к тому, что блокаторы МАО ушли из клинической практики и вернулись в нее только после открытия обратимых блокаторов МАО, таких как моклобемид. Более того, эти препараты стали рассматриваться как селективные ингибиторы МАО типа А, в основном участвующей в разрушении серотонина.

Идеология ТЦА получила развитие в селективных ингибиторах обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты обладают несомненными достоинствами, такими как высокая эффективность, достаточная безопасность, отсутствие необходимости титрования дозы и синдрома отмены. Все это сделало их очень востребованными не только в психиатрической, но и в общетерапевтической практике. Было также показано, что СИОЗС высокоэффективны в лечении тревожных расстройств и это привело к их использованию для лечения генерализованной тревоги и панических расстройств.

Еще одной группой препаратов стали антидепрессанты, воздействующие на рецепцию путем блокады постсинаптических или пресинаптических рецепторов. К их числу, в частности, относятся миансерин – антагонист

a2–адренорецепторов и серотониновых рецепторов (5НТ1А и 5НТ2С), и тразодон – блокатор 5НТ2–рецепторов.

Таким образом, до середины 1990–х гг. основной тенденцией в развитии антидепрессантов была их селективность в отношении моноаминовых медиаторов. Однако в дальнейшем было показано, что дополнительные терапевтические возможности скрываются в сочетании ингибиции обратного захвата серотонина и норадреналина, позволяющем ускорить наступление антидепрессантного эффекта и воздействовать на боль [8]. Все это привело к созданию антидепрессантов двойного действия, селективно блокирующих обратный захват серотонина и норадреналина. Первым представителем этого класса стал венлафаксин. Симбалта (дулоксетин) – новый представитель класса антидепрессантов двойного действия.

По механизму действия Симбалта – сбалансированный и мощный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина [12]. Препарат относится к числу антидепрессантов с наиболее сильным сродством (аффинитетом) к транспортным субъединицам серотонина и норадреналина. Сбалансированность означает приблизительно одинаковое связывание транспортных субъединиц, осуществляющих обратный захват указанных медиаторов.

Коэффициент К аффинитета оценивается in vitro в виде концентрации лекарства, требующейся для ингибиции 50 % от максимума мест связывания, определяемых радиолигандным методом. Чем меньше значение коэффициента К, тем меньшее количество лекарства нужно для ингибирования мест связывания и тем сильнее аффинитет препарата к транспортным субъединицам. По этому показателю Симбалта в 3 раза превосходит венлафаксин [12].

Читайте также:  Инструкция на русском языке DJI Phantom 4

Восстановление с помощью Симбалты баланса между серотонинергической и норадренергической медиацией играет важнейшую роль в лечении депрессии и боли с учетом роли дисбаланса этих медиаторов в формировании эмоциональных и болевых расстройств.

Симбалта практически не обладает эффектом в отношении блокады обратного захвата дофамина и не вступает во взаимодействие с холинергическими и гистаминергическими рецепторами.

Фармакокинетика Симбалты линейна и зависит от дозы. Максимальная концентрация в плазме достигается через 6 часов, а после приема пищи – через 10 часов [11]. Период полужизни препарата в плазме составляет 12 часов. Симбалта метаболизируется в печени посредством изоферментов 2D6 (первичный путь метаболизма) и 1А2 системы цитохрома Р450. Симбалту относят к умеренным ингибиторам изофермента 2D6. Более 90 % препарата связывается с белками, и это следует учитывать при совместном назначении Симбалты с субстанциями, которые могут составить ей конкуренцию за это связывание. Симбалту необходимо с осторожностью сочетать с ТЦА (ингибиция 2D6) и антиаритмическими средствами. Симбалта не ингибирует изоферменты 1А2 и ЗА4, которые опосредуют метаболизм большинства лекарственных препаратов. Поэтому в неврологической практике применение Симбалты практически не ограничивает использования других лекарственных средств. Метаболиты Симбалты неактивны и на 70 % выводятся с мочой. Возраст и пол мало влияют на фармакокинетику препарата, в силу чего не требуется коррекции дозировки в зависимости от этих показателей.

Клиническая эффективность Симбалты в отношении депрессии можно считать вполне изученной, т. к. проведены плацебо–контролируемые и сравнительные исследования по применению этого препарата у взрослых пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства (в соответствии с критериями DSM–IV) [9]. Уже на первой неделе лечения с использованием Симбалты в дозе 60 мг наблюдалось значимое улучшение самочувствия пациентов по шкале глобального клинического впечатления (CGI) в сравнении с группой плацебо [3, 4]. Уровень депрессии по шкале Гамильтона под влиянием Симбалты начал достоверно уменьшаться со второй недели лечения. По завершении терапии эффект Симбалты в 1,5 раза превысил эффект плацебо.

Несомненно, важнейшим показателем для любого лекарственного средства является его безопасность. В рамках проведенных исследований Симбалту получали более 11 500 больных. Начальная доза Симбалты, как правило, равна терапевтической и составляет 60 мг/сут (однократный прием) [4, 5]. Для уменьшения выраженности побочных эффектов в первую неделю применения возможен прием препарата в дозе 30 мг/сут. Симбалта назначается пациентам старше 18 лет. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об отсутствии каких–либо различий по эффективности и переносимости Симбалты у пожилых и молодых пациентов. Не рекомендуется использовать препарат у больных с тяжелой почечной и печеночной патологией [11].

В целом Симбалта хорошо переносится, спектр ее побочных эффектов близок к профилю безопасности других современных антидепрессантов. В клинических исследованиях чаще всего отмечались следующие побочные явления [3, 10]:

  • тошнота (20 %);
  • сухость во рту (15 %);
  • запоры (11 %);
  • снижение аппетита (8 %);
  • повышенная утомляемость (8 %);
  • сонливость (7 %);
  • повышенная потливость (6 %).

Как правило, именно тошнота была причиной прекращения приема препарата, которое имело место в 1 % случаев. Применение Симбалты по 30 мг в течение первой недели уменьшает вероятность развития этого побочного явления.

С учетом норадренергической активности Симбалты самое серьезное внимание при ее изучении уделялось деятельности сердечно–сосудистой системы. Показано, что препарат не вызывает негативных кардиоваскулярных эффектов: частота сердечных сокращений повышалась на два удара в минуту по сравнению с плацебо, не отмечалось связи между повышением артериального давления и дозой Симбалты. Тем не менее рекомендуется контролировать артериальное давление в начале лечения. Существенных сдвигов в ЭКГ не отмечалось.

Несомненно, в неврологии депрессия играет очень важную роль и встречается при самых разных заболеваниях. Депрессия, сопутствующая соматическим или неврологическим заболеваниям, еще более ухудшает качество жизни больных и труднее поддается лечению [1, 6]. Более того, депрессия может существенно модифицировать течение основного заболевания, и применение антидепрессантов как бы “очищает” его клиническую картину.

У больных инсультом при депрессии возрастают риск инвалидизации и смертность [1]. Больные хроническими неврологическими заболеваниями в целом более подвержены депрессии, чем пациенты с соматической патологией. Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны [1, 2]:

  • цереброваскулярные заболевания;
  • хронические болевые синдромы различного генеза;
  • экстрапирамидные заболевания – болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и др;
  • болезнь Альцгеймера и другие деменции;
  • рассеянный склероз;
  • опухоли головного мозга;
  • эпилепсия;
  • последствия черепно–мозговой травмы;
  • энцефалопатии эндокринного генеза (при гипотиреозе, тиреотоксикозе).

Список можно продолжить, и при этом существует несомненная закономерность: чем длительнее и тяжелее неврологическое заболевание, чем больше степень инвалидизации пациента, тем выше риск депрессии и ее выраженность.

Следует также подчеркнуть, что продепрессантной активностью обладает целый ряд лекарственных средств:

  • нейролептики;
  • барбитураты;
  • снотворные и седативные препараты;
  • химиотерапевтические средства;
  • интерфероны;
  • Н2–блокаторы;
  • нестероидные противовоспалительные препараты;
  • миорелаксанты;
  • сульфаниламиды;
  • кортикостероиды;
  • препараты, изменяющие уровни половых гормонов;
  • гипотензивные средства;
  • антагонисты кальция;
  • бензодиазепины.

Исходя из вышесказанного, совершенно очевидно, что Симбалта как препарат с доказанным быстронаступающим эффектом и возможностью сочетания с другими лекарственными средствами, используемыми в неврологической практике, получит значительное распространение. Важно подчеркнуть наличие у Симбалты выраженного терапевтического действия в отношении болевых синдромов, ассоциированных с депрессией, что было показано в большом количестве клинических исследований. Во многих из них тестировалась динамика интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и по опроснику соматических симптомов (Somatic Symptom Inventory – SSI). Симбалта продемонстрировала высокую эффективность в отношении боли по обеим шкалам (ВАШ и SSI). Например, интенсивность боли в спине под влиянием Симбалты достоверно уменьшилась уже на первой неделе лечения и значительно регрессировала на 2–3–й неделе терапии [3]. По завершении лечения выраженность практически всех болевых синдромов уменьшилась, за исключением головной боли [6]. Анальгетический эффект не зависел от снижения эмоциональных расстройств и на 50 % являлся прямым эффектом Симбалты.

Симбалта оказалась удивительно эффективной при нейропатической боли. До конца механизм этого явления не ясен, но можно предполагать, что анальгетическое действие препарата связано с повышением активности антиноцицептивных (противоболевых) систем, в результате чего ослабляется восприятие боли. К настоящему времени завершены два исследования по изучению анальгетической эффективности Симбалты при диабетической нейропатии [6]. Персистирование боли при сахарном диабете объясняется развитием “центральной сенситизации” за счет триггерной активности пораженных периферических сенсорных нейронов. Центральная сенситизация влечет за собой изменения в ноцицептивных проводящих путях ЦНС, результатом чего являются гипералгезия (повышенная чувствительность к болевым стимулам), аллодиния (ощущение неболевых стимулов как болевых) и ощущение боли при отсутствии стимуляции.

В указанных исследованиях в течение 12 недель применялся препарат Симбалта в дозе 60 мг/сут. По сравнению с плацебо на фоне приема Симбалты боль достоверно регрессировала, причем улучшение наблюдалось уже в первую неделю лечения и сохранялось на протяжении всего периода приема препарата. При этом не было вывялено достоверных различий между Симбалтой и плацебо по показателям обмена глюкозы.

Таким образом, Симбалта – это новый высокоэффективный и достаточно безопасный антидепрессант, который, несомненно, займет важное место в неврологической практике, обладая не только антидепрессантной, но и противоболевой активностью, особенно в ситуации труднокурабельной нейропатической боли.

Литература


  1. Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях // Фарматека. 2005. № 17 (112). С. 25–35.
  2. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003. 429 с.
  3. Detke MJ, et al. Duloxetine, 60 mg once daily, for major depressive disorder: A randomized double-blind placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2002;63:308–15.
  4. Detke MJ, et al. Duloxetine 60 mg once daily dosing versus placebo in the acute treatment of major depression. J Psychiatry Res 2002;36:383–90.
  5. Dunner DL, et al. Duloxetine in treatment of anxiety symptoms associated with depression. Depression and Anxiety 2003;18(2):53–61.
  6. Fava M, Mallinckrodt CH, Detke MJ, et al. The effect f duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients: Do improvements in these symptoms result in higher remission attest? J Clin Psychiatry 2004;65(4):521–30.
  7. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, et al. Duloxetine in he treatment of depression: A double-blind placebo-controlled comparison with paroxetine J Clin Psychopharmacology 2004;24(4):38999.
  8. Nelson JC, Mazure СМ, Bowers MB, et al. A preliminary, open study of the combination of fluoxetine and desipramine for rapid treatment of major depression. Arch Gen Psychiatry 1991;48: 303–07.
  9. Nemeroff СВ, Schatzberg AF, Goldstein DJ, et al. Duloxetine for the treatment of major depressive disorder. Psychopharmacol Bull 2002;36:106–32.
  10. Raskin J, Goldstein DJ, Mallinckrodt CH, et al. Duloxetine in the long-term treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2003;64: 1237–44.
  11. Tsuneizumi T, et al. Drug distribution between blood and brain as a determinant of antipsychotic drug effects. Biol Psychiatry 1992;2(9): 817–24.
  12. Wong DT, Bymaster FP. Dual serotonin and noradrenaline uptake inhibitor class of antidepressants – potential for greater efficacy or just hype. Progress in Drug Research 2002;58:169–222.

Источник

Adblock
detector