Меню

Off label use фармакотерапия без правил

Off label use: фармакотерапия без правил?

Посмотреть вебинар можно здесь.

Офф-лейбл (англ. off-label, от off — за пределами, label — этикетка, инструкция) — использование лекарственных средств по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.

ЧП в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, по факту частичной потери зрения пациентами которого было возбуждено уголовное дело, вновь напомнило о существовании в российской и мировой врачебной практике проблемы off label. Главным стал вопрос, почему медики использовали предназначенный для онкологического применения препарат «Авастин» в офтальмологии.

«Авастин», зарегистрированный в 2004 году FDA США для онкологического применения, вскоре вошел в арсенал американских офтальмологов. А сегодня уже официально признан на уровне Минздравов ряда стран, используется off label в частных клиниках США и Евросоюза и, по словам главного врача НИИ им. Гельмгольца Марины Харлампиди, даже рекомендован ВОЗ для лечения офтальмологических заболеваний.

Классификация назначения препаратов off-label
• использование ЛП в возрасте, официально не разрешённом в инструкции по медицинскому применению;
• назначение ЛС по незарегистрированным показаниям;
• использование ЛП при наличии противопоказаний к его применению;
• использование в дозах, отличных от указанных в инструкции данного ЛП,
• нарушение кратности и длительности применения;
• назначение неблагоприятных лекарственных комбинаций; применение по неоговоренному в инструкции пути введения ЛП

Согласно требованиям закона в странах ЕС и США фармацевтические компании обязаны представить план управления рисками для каждого нового препарата.

Меры по снижению рисков при применении ЛС
— Мед. руководства для специалистов и пациентов
— Разъяснение условий применения ЛС
— Ограничение числа назначаемых ЛС
— Информированное согласие
— Учет врачей, назначающих ЛС
— Учет пациентов, получающих ЛС
— Мед. руководства для специалистов и пациентов
— Разъяснение условий применения ЛС
— Ограничение числа назначаемых ЛС
— Информированное согласие
— Учет врачей, назначающих ЛС
— Учет пациентов, получающих ЛС

В FDA основное внимание уделяется регулированию утверждения отпускаемых по рецепту лекарств, а не регулированию практики назначения лекарств врачами. Поэтому использование медикаментов по показаниям, отличных от формально зарегистрированных, допустимо в медицинской клинической практике. Полное и окончательное использование препарата редко проявляется во время первоначального одобрения или маркетинга FDA. Открытие и клиническое принятие новых применений для продаваемых лекарств или для исследуемых лекарств часто предшествует одобрению FDA такого использования.

Меры, принимаемые для снижения рисков в России
— Образовательные программы
— Информационные письма, предоставляемые специалистам и в РЦ МБЛС
— Предложения по внесению изменений в инструкцию (для принятия административных решений)
— Получение информированного согласия пациента
— Подготовка рекомендаций по обеспечению безопасности применения ЛС (Варениклин, Сибутрамин, Золпидем)
— Ограничение поставок (только в стационары и отдельные аптеки)

Такое снисхождение и приводит к преступлениям, предусмотренным ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности) или ст. 14.4 КоАП (продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством РФ), уверен президент Лиги защитников пациентов. «Применение препарата off label означает, что клинических исследований по этой нозологии не было. Соответственно способ применения тоже не отработан. В результате мы имеем уголовку» — Президент Лиги защитников пациентов.

«Я часто делаю экспертизы по использованию препаратов off label, и мнение специалистов Росздравнадзора однозначное — при регистрации лекарственного препарата проходит регистрацию и инструкция по его применению, и поэтому любое отклонение от инструкции будет при возникновении последствий служить основанием для наступления юридической ответственности. И даже согласие, которое берут у пациентов на использование таких препаратов, значить не будет ничего. Значимым здесь является только тот факт, почему не соблюдалась инструкция, на каком основании. То же и с возрастными ограничениями: любое отклонение от инструкции, например, уменьшение дозы взрослого препарата – это огромный риск. Возможность таких действий должна быть доказана в процессе клинических исследований. Здесь все давно однозначно, и судебная практика на этот счет очень серьезная» — кандидат юридических наук, доцент кафедры Первого МГМУ имени Сеченова Юлия Павлова.

Порядок документального назначения ЛС «вне инструкции»

  1. Обоснование в медицинской карте.
  2. Проведение консилиума или врачебной комиссии.
  3. Добровольное информированное согласие пациента (законного представителя).


Информационный листок пациента
Документ составляется в письменной форме, подписывается пациентом либо его законным представителем.
Пациенту предоставляется следующая информация :
— В чем особенность терапии off-label , как будет использоваться лекарственное средство (в иной дозировке, лекарственной форме и т.д. )
— Какие побочные явления могут явиться последствием применения подобной терапии
— Есть ли альтернатива применения терапии «вне инструкции»
— Соизмерим ли ожидаемый риск от применения терапии «вне инструкции» с состоянием пациента и дальнейшим течением заболевания
— Есть ли практика применения данного лекарственного средства off-label
— Пациент имеет право отказаться от терапии «вне инструкции»

Информирование и консультирование пациента в аптеке

Автор — Яковлев Игорь Борисович, заведующий кафедрой фармакологии ФГБОУ ВО Пермской фармацевтической академии Минздрава России, профессор, доктор фармацевтических наук («организация фармацевтического дела»), кандидат медицинских наук («фармакология, клиническая фармакология»). Член правления РНОФ (Российского научного общества фармакологов), председатель Пермского отделения РНОФ.

Источник

Препараты «вне инструкции» станут доступны детям

Сегодня произошло долгожданное событие. Министерство здравоохранения РФ предложило поправки в закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», упрощающие применение лекарств off-label — то есть «вне инструкции». Кратко рассказываем, почему это очень важно.

Екатерина Шергова, директор фонда «Подари жизнь»: « Использование препаратов off-label дает наилучшие шансы на выздоровление, без преувеличения, сотням онкобольных детей ежегодно. Но долгое время эти препараты не включались в стандарты оказания медпомощи детям, потому что по инструкции они могут применяться только у взрослых. И практически все расходы на их закупку брали на себя благотворительные фонды. Только наш фонд по просьбам врачей покупает для детей десятки наименований таких лекарств, включая самые дорогостоящие. А это, по самым приблизительным подсчетам, не меньше сотни миллионов рублей в год. Поэтому мы очень рады, что наконец-то голос врачей и благотворительных фондов услышан и применение лекарств off-label будет учтено в стандартах оказания медицинской помощи детям. И, конечно, это должно отразиться на размерах государственного финансирования» .

Читайте также:  Посудомоечная машина BEKO DFS 2520 инструкция по применению

Что же такое off-label?

Применение лекарства off-label означает любые случаи, не предусмотренные инструкцией к препарату. Которая, в свою очередь, утверждается государственными регулирующими органами.

На первый взгляд кажется, что off-label касается исключительных случаев. Но на самом деле это не так. Сейчас подавляющее большинство дорогостоящих инновационных лекарств в детской онкологии и гематологии используются именно off-label. Это общемировая практика. И, конечно, это касается и тех лекарств, на которые мы регулярно собираем деньги через сайт.

«Детский возраст до 18 лет»

Наиболее частая ситуация с такими препаратами — когда лекарство просто не зарегистрировано для применения у детей для 18 лет.

Это чаще всего значит, что производитель не заинтересован в регистрации для детского возраста — потому что онкологические заболевания у детей редки, потому что проведение клинических исследований хлопотно. А если не зарегистрировано, значит, детский возраст попадает в список противопоказаний.

Так, если мы посмотрим в инструкцию к «Адцетрису», мы увидим среди противопоказаний «детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не доказаны)». В то же время «Адцетрис» уже спас многих наших подопечных детей, которым не помогала стандартная терапия. Та же самая история с иммунопрепаратом «Опдиво», с противоопухолевыми «Джакави», «Ксалкори», «Зелборафом» и многими другими, а также с лекарствами сопроводительной терапии — так, детский возраст указан в качестве противопоказания в инструкции к антибиотикам «Завицефта» и «Кубицин», иммунопрепаратам «Програф» и «Ацеллбия», лекарству для поддержки печени «Гептрал» и к огромному числу других лекарств, которые мы регулярно покупаем для пациентов по заявкам врачей.

Разные опухоли

Есть и еще один аспект, тоже связанный с детским возрастом наших подопечных, однако более косвенным образом. Детские опухоли отличаются от взрослых. И одно и то же лекарство может быть зарегистрировано как препарат для борьбы с той или иной «взрослой» опухолью, а детям помогать в совсем иных обстоятельствах — и это тоже будет применение off-label. Или может помогать детям при нескольких разных заболеваниях, а при этом зарегистрировано только одно показание. Ситуация очень характерная для современной онкологии, где один и тот же препарат может быть эффективным при разных диагнозах.

Показание к применению «Ксалкори» у взрослых — определенный вариант рака легкого. У детей рак легкого практически не встречается. Но зато это же лекарство отлично помогает детям при двух других опухолях, имеющих ту же самую генетическую особенность опухолевых клеток: при анапластической крупноклеточной лимфоме (АККЛ) и воспалительной миофибробластической опухоли (ВМО). Показание к «Джакави» у взрослых — миелофиброз, тяжелое заболевание, при котором костный мозг постепенно замещается соединительной тканью. Миелофиброз совершенно не характерен для детского возраста, зато пациентам-детям «Джакави» часто помогает при лечении реакции «трансплантат против хозяина» и при подготовке к трансплантации у больных талассемией . «Треосульфан» зарегистрирован как препарат, применяемый при раке яичников, но у детей он успешно применяется в протоколах подготовки к трансплантации костного мозга. И так далее, и тому подобное.

Расходы

Итак, использование препаратов off-label действительно дает наилучшие шансы на выздоровление сотням онкобольных детей ежегодно. Но оно пока не включено в стандарты оказания медпомощи. И, как уже сказано, практически все расходы на их покупку берут на себя благотворительные фонды.

Вот лишь несколько цифр по закупкам препаратов для применения off-label, произведенным нашим фондом в 2020 году.

  • «Адцетрис» — 34 миллиона рублей;
  • «Джакави» — 9,6 миллиона;
  • «Ксалкори» — 5,5 миллиона;
  • «Вайдаза» — 4,5 миллиона;
  • «Опдиво» — 3,2 миллиона;
  • «Спрайсел» — 2,8 миллиона.

То есть ежегодно речь идет о многих десятках миллионов рублей — и это не считая незарегистрированных препаратов, которые всегда используются off-label.

Врачи, пациентские организации, благотворительные фонды много раз указывали на то, что применение лекарств off-label обязательно должно быть учтено в стандартах оказания медицинской помощи детям. Мы очень рады, что сейчас их голос услышан. Более того, финансово-экономическое обоснование проекта поправок подразумевает очень существенное увеличение финансирования терапии детских онкологических и гематологических заболеваний — в несколько раз.

Пока этого еще не произошло. Но разработка соответствующих поправок — важный шаг в правильном направлении.

Поделитесь статьей с друзьями в соцсети, если считаете информацию в ней важной и интересной для них.

Нам важно знать ваше мнение, не забывайте оставлять комментарии. Спасибо

Источник



Off-label: просто о главном

В связи с участившимся упоминанием в СМИ термина «off-label use» будет не лишним вспомнить и разобраться, что он означает, где границы дозволенного в рекомендации лекарственных препаратов без показаний и как ситуацию трактует российское законодательство.

Что означает термин «off-label use»?

В переводе с английского — это использование лекарственного препарата «вне инструкции». То есть применение с медицинской целью не соответствует утвержденной государственными регулирующими органами инструкции по медицинскому применению.

Термин означает использование не по утвержденному показанию?

Не только. Термин имеет более широкое значение — применение по показанию, в лекарственной форме, дозе или схеме применения, в популяции пациентов, сведения о которых не содержит утвержденная инструкция по медицинскому применению препарата с актуальными на сегодняшний момент времени изменениями.

Читайте также:  Дезинфекция автомобиля от коронавируса как провести правильно

Например, в инструкции указан возраст «детям с 15 лет», при этом по рекомендации врача или провизора препарат приобретают для лечения ребенка более младшего возраста. Или рекомендации по приему антибиотика курсом в 5 дней вместо утвержденных и указанных в инструкции 3 дней. Или рекомендации по приему антигистаминных препаратов при бронхите. Или применение препарата для лечения ОРВИ, разрешенного только для его профилактики.

Почему это может быть опасно?

Это прежде всего опасно для самого пациента. Почему? Каждый лекарственный препарат перед одобрением его использования государственными регулирующими органами должен пройти определенные этапы — доклинические и клинические исследования I—III фазы. В ходе процедур оценивается как безопасность, так и эффективность применения препарата при данном заболевании (с указанием его формы или тяжести течения) именно у этой возрастной группы пациентов при введении в определенных схемах и дозах, из которых потом выбираются наиболее эффективные и безопасные. Это то, что касается оригинальных препаратов. Дженерики лишь повторяют их.

Важно понимать: для того, чтобы препарат был одобрен для медицинского применения, компания предоставляет большой объем информации, включая клинические данные о том, что он является эффективным и безопасным при его использовании по назначению. А это значит, что польза от применения препарата по показанию превышает потенциальные риски.

Кроме того, отсутствие показания в инструкции также может означать, что оно было отклонено (не одобрено) регулятором. А значит, риски превышают пользу от его применения.

Чем это грозит пациенту?

Нельзя ответить однозначно на этот вопрос. Как нельзя знать со 100%-ной уверенностью исходы клинического исследования по его завершению. Понятно, что off-label use серьезно повышает риски развития нежелательных побочных реакций, включая серьезные. Ведь в этой ситуации препарат «попадает в неисследованное поле».

Особое место занимает применение в педиатрии препаратов, разрешенных только во взрослой практике. Ребенок — это не маленький взрослый. Учитывая анатомические и физиологические возрастные особенности, нельзя рассчитать детскую дозу прямым пересчетом на килограмм массы тела, исходя из взрослой. Это может резко повысить риск развития токсического действия препарата.

Другой яркий пример — применение off-label ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего препарата при ОРВИ у детей младше 15 лет. Это может привести к развитию угрожающего жизни синдрома Рея, при котором наблюдается токсическое поражение головного мозга и печени.

Каковы правовые аспекты этого явления? Предусмотрена ли в российском законодательстве ответственность фармацевта и провизора за рекомендацию препарата off-label? Об этом рассказывает директор юридической компании «Юнико-94», канд. юрид. наук Марат Милушин.

— Как трактует российское законодательство термин «off-label use»?

— Действующее российское законодательство «Об охране здоровья населения» и «Об обращении лекарственных средств» не оперирует понятием «off-label use» или его аналогом на русском языке.

Отметим, что согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 03.07.2016) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медпомощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медпомощи, за исключением медпомощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

При этом утвержденные Минздравом России обязательных для исполнения Порядки оказания медицинской помощи… не содержат запрета на применение лекарственных препаратов способами и в случаях, не предусмотренных инструкцией производителя по применению. В то же время во всех утвержденных Минздравом России Стандартах медицинской помощи… имеется примечание о том, что лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомотерапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

Однако указанная выше норма закона не требует строгого применения Стандартов медицинской помощи, а указывает лишь на то, что медпомощь оказывается на основе стандартов. Утвержденные же Минздравом России обязательные для исполнения «Порядки оказания медицинской помощи…» не содержат указаний на обязательность строгого применения Стандартов медицинской помощи…

Таким образом, в явном виде четкий запрет на применение лекарственных препаратов способами и в случаях, не предусмотренными инструкцией производителя по применению (off-label use или off-label), действующим законодательством не установлен.

— Предусмотрена ли в российском законодательстве ответственность фармацевта/провизора за рекомендацию препарата off-label? Зависит ли ответственность аптечных работников от того, какого рода рекомендации были сделаны: по незарегистрированным показаниям, изменена возрастная группа, режим дозирования или популяция пациентов (например, препарат рекомендован детям)?

— Действующее законодательство об обращении лекарственных средств в явном виде не предусматривает ответственности фармработника за указанные в тексте вопроса рекомендации.

Отметим также, что, как правило, за редчайшим исключением фармработники дают рекомендации покупателям устно, что практически исключает возможность доказывания пострадавшими от неправильной рекомендации покупателями лекарственного препарата факта получения такой рекомендации от фармработника.

Обязанности фармацевтических работников определены в ч. 3 ст. 73 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 3.07.2016). В соответствии с данной нормой закона фармацевтические работники обязаны:

  • соблюдать врачебную тайну;
  • совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  • сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека либо животного при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в Российской Федерации и других государствах.
Читайте также:  Насос ДЖИЛЕКС Фекальник 140 6 напор 6м расход 140л мин

Согласно ч. 3 ст. 69 Федерального закона РФ № 61-ФЗ от 12.04.2010 «Об обращении лекарственных средств» (в ред. от 3.07.2016) возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие применения лекарственных препаратов, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда здоровью предусмотрена нормами гл. 59 Гражданского кодекса РФ.

Частью 2 ст. 118 Уголовного кодекса РФ за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, предусмотрено наказание в виде ограничения свободы на срок до четырех лет, либо принудительных работ на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишение свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Таким образом, гражданско-правовая или уголовная ответственность фармацевтического работника в указанных в тексте вопроса случаях может наступить только при причинении вреда здоровью неправильным применением лекарственного препарата по рекомендации фармработника. При этом подлежит доказательству как сам факт наличия такого рода рекомендации, так и прямая связь между такой рекомендацией и причинением вреда здоровью гражданина.

Источник

ФОМС может отказаться оплачивать лекарства off-label — пациенты и НКО протестуют

27 апреля 2021 года Всероссийский союз пациентов обратился с открытым письмом к высшему руководству страны. Союз пациентов требует внести в закон понятие «препараты, назначаемые вне инструкции».

Письмо также подписали представители 32 пациентских организаций и благотворительных фондов. Оно направлено президенту РФ Владимиру Путину, председателю правительства Михаилу Мишустину, председателю Государственной Думы Вячеславу Володину, председателю Совета Федерации Валентине Матвиенко, министру здравоохранения Михаилу Мурашко. Проблемы, о которых идет речь, связаны с подготовкой Минздравом новых стандартов медицинской помощи, в которых не упоминается назначение препаратов вне инструкции. Общественники просят власть внести изменения в закон «Об основах охраны здоровья граждан», закрепив там особенности медицинской помощи, которая оказывается с применением лекарств вне инструкции. Проект соответствующего решения направлен адресатам обращения.

Назначением «вне инструкции» (off-label) считаются такие назначения, для которых фармкомпания не провела по всем правилам клинические испытания. Например, если клинические испытания проведены только для группы 18-65 лет, назначение детям и старикам будет считаться «вне инструкции».

Однако в некоторых сферах, особенно в неонатологии, педиатрии и геронтологии, процент препаратов, назначаемых «вне инструкции», может достигать 90-100%, — говорится в письме.

При этом в России складывается ситуация, когда при назначении таких препаратов больницы могут лишиться до 100% оплаты за лечение.

Проблемы с получением пациентами препаратов off-label существовали и ранее, пояснила член правления благотворительного фонда «АдВита» Елена Грачёва. Но до сих пор, по ее словам, эти проблемы были связаны, в основном, с обеспечением амбулаторных пациентов за счет региональных бюджетов. В оплате лечения в стационарах таких сложностей почти не было.

В нынешнем законе содержится внутренне противоречивая формулировка о том, что лечение пациенту предоставляется «на основе клинических рекомендаций с учетом медико-экономических стандартов», отмечает эксперт. Между тем, клинические рекомендации – официально принятые руководства для врачей о порядке лечения той или иной болезни – заведомо шире стандартов, по которым производятся только усредненные статистические расчеты. Лечить конкретного пациента только по стандарту нельзя. Ранее разница между документами компенсировалась тем, что ФОМС оплачивал больницам «перерасход».

«Понятно, что таким образом государство пытается сэкономить, — поясняет Елена Грачева. – Ни одна страна в мире, кроме Германии и Норвегии, не оплачивает пациентам все лечение. Все остальные страны так или иначе привлекают личные деньги пациента, либо деньги страховщиков. Но просто исключить из стандартов все назначения «вне инструкции» — это совершенно абсурдный принцип для экономии.

Было бы понятно, если бы государство сказало: “Мы оплатим пациентам первые две линии терапии (то есть то лечение, которое положено проводить в первую и вторую очередь, если первая оказалась неэффективным), а третью и четвертые линии, где больше экспериментов, ниже результаты, а лекарство дороже, мы оплачивать не будем”. Но просто выкинуть из стандартов все назначения «вне инструкции», хотя они могут копейки стоить и относиться к первой, то есть обязательной, линии терапии – это просто нежелание вникать и разбираться».

В конце прошлого года Минздрав опубликовал ряд новых стандартов медицинской помощи, откуда исчезло упоминание препаратов, назначаемых off-label. Генеральный директор ФГБУ «Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Виталий Омельяновский, давая пояснения по этому поводу, ушел от прямого ответа на вопрос, будет ли ФОМС оплачивать больницам применение таких препаратов, рассказали Милосердию.ru в БФ «АдВита». Между тем, по сведениям фонда, больницы начали регулярно проигрывать суды, на которых требовали оплаты лечения, произведенного препаратами офф-лейбл.

В феврале 2021 года вице-спикер Государственной Думы Ирина Яровая предложила внести в закон об охране здоровья граждан поправки, которые позволят установить процедуру использования препаратов офф-лейбл в лечении детей с онкологическими и онкогематологическими диагнозами.

Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.

Источник